受托人的意见
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在再保险
原告:退休老人
被申请人:雇主
ROD案例编号:CA-0097 - 2011年10月7日
受托人: 迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. 莫里斯·D·法西奥. 菲布希和卡洛·塔利
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
根据1992年《皇冠搏彩中心》的雇主福利计划(“计划”)，投诉人正在接受被投诉人的健康福利。. 申诉人试图重新开处方服用伟哥, 但被告的药房福利经理(简称“PBM”)拒绝付款. PBM随后将一份包含13个问题的预授权表格传真给投诉人的医生. 投诉人的医生填写了预授权表格，并于第二天传真给PBM. 然而, PBM再次拒绝付款，因为投诉人的医生没有回答预授权表格上的所有问题. 随后，另一名医生代表申诉人填写了预授权表格，并将其退还给PBM. 这个处方最终被配药了, 申诉人被批准获得一年的伟哥福利.
投诉人声称，被投诉人不得在超出ROD 98-024中规定的六项准则的伟哥处方预授权表格中包括问题.
争端
被投诉人是否可以要求投诉人的医生填写一份预授权表格，其中包含ROD 98-024中关于投诉人获得伟哥益处的六项指导原则以外的问题?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人只能要求投诉人的医生遵守ROD 98-024中规定的六条准则, 以及其他与伟哥有关的类似的rod, 原告获得伟哥的利益.
答辩人的立场:计划管理人可能要求提供一份预授权表格，作为根据计划第四条采取的一项保健费用控制措施.
相关的规定
《官方网站》第三条的序言指出:
第三条福利待遇
除第4条另有规定外，本计划提供的福利载于第3条. 福利金不得超过所涵盖服务和用品的合理和习惯费用. 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条所述的福利受根据第四条实施的任何要求的约束. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 虽然福利金支付可能受到管理式护理和成本控制规则的约束, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条.《官方网站》A(4)(A)的有关部分规定:
(4)处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方.
第三条.计划A(10)(b)项规定:
(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. UMWA 1992年福利计划的受托人将解决任何争议, 包括过高的费用纠纷, 以确保与1992年福利计划的福利条款相同的计划条款得以持续适用.
第四条.《官方网站》A的有关部分指出:
用人单位也可以实行处方药处方;
实现处方药邮购程序，包括
appropriate limits on quantity and periodic physician review; and
将处方药计划置于适当使用的严格审查之下.
第四条.该计划的B项规定:
此外，雇主可实施某些其他管理式医疗和
成本控制规则，这可能适用于PPL提供的福利
供应商和非ppl来源，但其中(除共同支付)
(计划中特别规定的)不会导致减少
本计划所涵盖服务的福利或额外费用.
讨论
该计划第三条规定了由持牌药剂师配药的处方药的保险范围, 只要是医学上必要的. 第四条.本计划B项允许雇主实施成本控制规则，但不会导致本计划所涵盖服务的福利减少或额外费用.
被访者在即时病例中采用预授权表作为成本控制措施，以确保伟哥处方的医疗必要性. 皇冠搏彩中心网站的药房项目经理和医疗主任认定被告的预授权表格为确定伟哥处方的医疗必要性提供了合理的依据. 由于该计划的条款将处方药福利置于雇主实施的成本控制规则之下, 被调查者的预授权表格不会导致福利的减少. 此外, 被投诉人的预授权表格不会对投诉人产生额外费用，而且是, 因此, 《官方网站》条款下允许的成本控制规则.
受托人的意见
被调查者可能要求在提供伟哥处方的福利之前完成其预授权表格.