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受托人的意见

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在再保险

原告:退休老人
被申请人:雇主
ROD案例编号:CA-016 - 1998年7月16日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据1992年《皇冠搏彩中心网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划的条款向在中间护理设施中工作的人提供健康福利的争议的事实和情况, 根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持.

背景事实

这位领取养老金的人有长期的非特异性精神问题，医生给他开了氟哌啶醇. 他吃了十年这种药，直到退休. 此时，他停止服药，精神状态逐渐恶化. 1993年10月, 他在与邻居因共用车道发生冲突后入院治疗. 1994年1月，他被遣散到一家养老院，在那里他过得很好，直到他的女儿告诉他要递交监护文件，他随后给她打了威胁电话. 他再次住院，并在住院期间打了一名护理助理. 出院后回家, 据报道，他没有在适当的时间或以正确的剂量服用药物.

7月29日, 1994, 该养恤金领取者被送进一家中级护理机构，以处理他的医疗和精神问题. 医疗记录显示他患有慢性阻塞性肺病, 糖尿病, 冠状动脉疾病, 还有酗酒史. 在他逗留期间, 他接受了氟哌啶醇注射治疗，他的糖尿病最终也需要注射胰岛素. 这位领养老金的人最近在接受治疗后出院回到了他女儿家.

雇主拒绝给领取养老金者在中间护理机构居住的津贴.

争端

雇主是否须为退休人士在中间护理机构的逗留提供福利?

双方立场

养恤金领取者的职位:雇主必须为养恤金领取者在中间护理机构的逗留提供福利，因为这是医疗上的必要.

雇主的立场:雇主不需要为养恤金领取者在中间护理机构住院提供福利，因为这在医学上不是必要的.

相关的规定

第三条A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(1)(e)条规定:

(1) 住院医疗福利

(e)精神病

对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 当医疗需要时, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (2年内因精神疾病被监禁90天以上, (从住院第一天算起, 就本计划而言，即使分娩的第一天发生在先前的工资协议期间)被视为慢性(长期)精神问题，本计划将不提供住院医疗福利.)

第三条A. (5) (b) 2. 《皇冠搏彩中心》中规定:

(5) 熟练护理和延长护理单位

(b)延长护理病房

除外责任:

2. 监护.

第三条A. (11) (a) 8. 《皇冠搏彩中心》中规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

8. 监护、康复或休养治疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划(1)(e)规定了精神病住院治疗的承保条件. 第三条A. 本计划的(5)(b)项不包括延长护理病房的监护福利. 第三条A. (11) (a) 8. 该计划不包括监护福利.

记录显示，领取养老金的人被限制在延长护理机构超过三年. 该计划只向住院精神病患者提供住院津贴, 因此，在这种情况下，提供住院精神疾病福利是不合适的. 另外, a皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了随此案提交的医疗文件，得出结论认为，没有医疗证据表明养恤金领取人需要, 或接收, 熟练护理服务. 他认为，养恤金领取者所受到的照顾在性质上属于监护. 因此, 雇主不需要为养老金领取者在中间护理机构的逗留提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为养老金领取者在中间护理机构的逗留提供福利.