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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-013 - 2006年4月25日
受托人: 迈克尔W. Buckner, Frank Dunham, Michael H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
答辩人以2000年3月20日的信件通知所有雇员和退休人员
配合被申请人的处方药计划, 被告正在实施一项名为RX选择处方的处方药物计划，该计划于4月1日生效, 2000.
随后，被告通知受益人该项目将于2000年5月1日开始.
根据被告提交的文献资料, 供应不超过30天, 受益人将为每个处方支付以下费用:1)仿制药- 4美元.50; 2) Brand-name drug when a generic is available–$4.50美元的自付加上品牌药和普通药的差价. 如果建立了对名牌药物的医疗必要性，则收费为4美元.50. 应当指出的是，被告处方药计划的这一部分与第III条A项下的福利规定相同. (8)雇主福利计划.
除了上面提供的好处之外, 文献还表明，对于30天或更短的供应, 受益人将为每个处方支付以下费用:1)没有仿制药时，品牌处方药物- 4美元.50; 2) Brand-name non-formulary drug when no generic is available–$4.50美元的自付加上15美元.00附加费. 在处方计划下, 受益人的医生可以要求审查指定的非处方药物为医疗必需. 如果确定有医疗需要，受益人不支付15美元.00附加费.
在一般情况下, “处方集”是处方药的清单, 按治疗组别分组, 这是一个健康计划更喜欢的，在某些情况下可能需要医生开处方. 治疗类根据药物治疗的疾病或药物对身体的影响将药物分组.
投诉人的代表表示，Rx选择处方计划与雇主福利计划的条款不一致，因为它将投诉人的自付额从4美元增加.50 to $19.50.
争端
被投诉人实施的处方药物计划是否与雇主福利计划的条款一致?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人的处方药物计划违反了雇主福利计划的条款，因为它增加了处方药允许的共付额.
被申请人的立场:被申请人的处方药物计划没有违反雇主福利计划的条款，原因如下:
1)处方计划不会减少福利，因为非处方药物在医学上是不必要的. 处方药物与非处方药物提供同等的治疗效果. 然而, 受益人仍然可以选择购买非处方药物作为更昂贵的替代方案.
2)受益人使用处方计划中指定的处方药时, 该计划不会导致成本增加.
3)上诉程序允许受益人确定医疗需要，从而免除15美元.00附加费. 在两个月期间，68%的上诉获得批准.
4)工资协议和雇主福利计划下的成本控制条款授权实施药物处方集.
5)附加费不会任意妨碍或拒绝受益人合理及时地获得所需药物.
6)受托人在ROD 93-079中的决定支持处方药物计划，即雇主是否可以审查医疗需要，以确定是否为品牌处方药提供保险.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第20(12)条有关部分规定:
(12)卫生保健费用控制
工会和雇主认识到，保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 领取养老金的人和他们的家人.
1998年雇主福利计划第三条导言的有关部分指出:
. . . 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .
第三条A. 1998年雇主福利计划第(4)(a)条规定:
(4) 处方药
(a)提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
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处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括以下两者中较低者:
(1)每份处方或补药实际开出的金额;
(二)适用的仿制替代药品价格, 如果是AB或更高评级, approved by the federal 美国食品药品监督管理局; or, 如果开处方的医生确定使用品牌药物在医学上是必要的, the price of such brand name drug; or
(3)雇主设立的处方药项目向参与药店支付的现期价格.
然而, 在任何情况下，受益人均无责任为单一处方支付超过本计划中规定的适当共付额, 加上非专利药和品牌药之间的差价, 在适用情况下.
第三条A. (8)《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
(8)共同支付和免赔额
自1997年1月1日起，本计划所提供的福利应遵守 如下所列的共同支付额和免赔额，以及这些共同支付额和 免赔额由受益人负责. . . .
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处方药(自付额不包括自付额):
PPL: $4.每份处方50元*
Non-PPL: $9.每张处方00元*
邮寄: 没有费用
品牌名称(如有通用等效名称):
除共同付款外，受益人还负责额外的费用 品牌药品的成本高于非专利替代品的成本. 一个通用的 除非得到联邦政府的批准，否则药物不会被认为是“可用的” 美国食品药品监督管理局. 此外，如果开处方的医生 确定使用品牌药物在医学上是必要的，即仿制药 药物不会被认为是“可用的”，也不会有额外的付款 受益人使用品牌药品.
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第三条A. 1998年雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(10)(b)条的相关部分规定:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. . . .
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第四条. A. (2) 1998年雇主福利计划的相关部分:
第四条. 管理式医疗，成本控制
A. (2) 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共同支付额外)不会导致本计划项下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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讨论
受托人在这件事上陷入僵局. 受托人Holland和Buckner支持投诉人. 受托人邓纳姆和西格尔支持被告. 根据1993年UMWA福利计划受托人批准的ROD程序, 此事已提交给中立的利益仲裁者, 罗伯特E. Nagle，代表决心. 指示仲裁员从受托人提出的两份意见草案中选择一份. 仲裁员的选择如下所示，作为受托人的意见.
受托人的意见
雇主实施的强制性处方药物计划与雇主福利计划的处方药覆盖范围和成本控制条款不一致, 因此不属于雇主执行《官方网站》和《皇冠搏彩中心》的权力范围.