____________________________________________________________________________

对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
93-110 - 2001年11月14日

A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人受雇于被投诉人，并有资格作为一名在职雇员享受健康福利. 根据1月7日的法庭命令, 1997, 申诉人将“自费”入瘾治疗中心，为期不超过60年

天 . . . .该命令进一步声明，投诉人“在任何情况下都不得离开该中心，直到他完成该项目。. . . .申诉人于1月8日进入治疗中心, 1997, 1月22日出院, 1997. 被投诉人拒绝为投诉人的治疗提供保险.

争端

被投诉人是否需要为投诉人从1月8日起在成瘾治疗中心的住院提供保险, 1997, 至1月22日, 1997?

双方立场

投诉人的立场:被投诉人被要求为投诉人在成瘾治疗中心的住院提供保险，因为治疗是法院下令的，投诉人成功地完成了治疗计划.

投诉人的立场:投诉人不需要为投诉人在成瘾治疗中心的住宿提供保险，因为投诉人不被认为是一个很好的康复候选人. 此外, 法院的命令不能取代雇主福利计划中有关药物滥用保险的规定.

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .

第三条. A. (1) (f)在有关部分说明:
第三条福利待遇

A. 健康的好处
(1)住院医疗福利

(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.

受托人的意见，ROD个案编号. 第3页

讨论

第三条导言规定了医疗必要服务的福利. 第三条A. (1) (f)为需要紧急戒毒治疗酗酒的受益人提供每次入院最多7个日历日的住院住院津贴.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料，其中包括法院命令和治疗中心的医疗记录. 顾问指出，没有提交任何文件表明，医生确定申诉人在治疗中心的住院是紧急戒毒所必需的. 顾问的结论是，第III A条不包括申诉人的待遇. (1) (f)雇主福利计划.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 从1月8日起，被投诉人不需要为投诉人在成瘾治疗中心的逗留提供福利, 1997, 至1月22日, 1997.