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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔/牙科手术福利的争议的事实和情况.

背景事实

员工的家庭医生建议员工去看口腔外科医生，因为员工的多颗牙齿出现问题，导致下颌疼痛和进食困难. 口腔外科医生的诊断是齿槽萎缩(颌骨萎缩)、口腔瘘和病变. 外科医生建议雇员接受上颌和下颌骨移植, 切除了他嘴里的多处病变, 并关闭鼻/星状瘘管. 这些程序, 以及拔掉受影响的牙齿, 是在5月6日进行的, 1991年，雇员在当地医院门诊时全身麻醉. 口腔外科医生说，由于病人的焦虑和严重的感染，医院的环境是必要的.

雇主拒绝按照雇主福利计划支付外科医生的账单, 麻醉师的账单和医院的账单. 然而，雇主这样做了。, 根据该计划的牙科部分，为拔牙提供有限的福利.

争端

雇员在5月6日接受口腔手术的费用，雇主是否须根据雇主福利计划提供补偿, 1991?

双方立场

员工
雇主
88-565 - 1992年7月15日

受托人解决争议意见. 88-565页

雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划为雇员的口腔手术和相关费用提供福利，因为该手术是与医疗问题有关的，而不是牙科服务.

雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划为雇员提供与口腔手术有关的费用，因为该手术程序不在第三条所列的合格范围内. A. 3.(e), 而且，没有证据表明患者存在预先存在的疾病，需要在医院而不是医生办公室进行手术.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 3. (e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术仅与舌系带粘连有关

领带)
颞下颌关节功能障碍，只有在医学上必要和相关的

口腔整形问题口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务

受托人解决争议意见. 第3页

讨论

第三条. A. 3.(e)雇主福利计划规定了可提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问已审阅了本文件所载信息, 包括病史和体格检查以及口腔外科医生和雇员主治医生的信件, 并确定所进行的手术不属于第三条所涵盖的手术. A. 3. (e)雇主福利计划.

根据第三条. A. (1)(g)计划, 只有在因已有疾病而需要住院接受牙科治疗的情况下，并事先得到计划管理人的批准，才可获得补贴. 举个例子, 已有的疾病，如心脏病, 高血压。, 糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能使受益人面临发生并发症的重大风险，这些并发症可能导致进一步的损伤, 如果牙科服务(承保或未承保)是在控制较少的环境中进行的，则造成的损害或损失. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问说，没有任何文件表明先前存在需要门诊住院进行这些牙科手术的疾病. 因此，第三条规定的住院条件. A. (1)(g)没有得到满足，因此在本案中不符合使用医院设施的条件.

因此, 因为在这种情况下进行的口腔手术不属于第三条所列的服务范围. A. (3)(e), 本计划不包括疾病或伤害的部分治疗, 根据雇主福利计划的条款，手术费用是不符合条件的. 另外, 因为没有证据表明先前存在需要使用医院设施的疾病, 员工的住院费用不符合第III条所述的资格要求. A. (1)(g).

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划的条款为雇员在5月6日进行的口腔手术和相关的住院费用提供健康福利, 1991.

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