受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-363
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-363——1991年4月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员配偶住院提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
1月8日, 1990, 雇员的配偶因内痔和外痔切除术住院, 括约肌切开术和肛门成形术. 她的医生说，考虑到切除的组织数量，手术范围很广, 包括表皮囊肿, 肛门溃疡, 肛门息肉和痔疮.
据医生说, 对于做过如此广泛的直肠手术的病人，在他们排便正常之前，将他们留在医院是必要的和常规的. 在这个案例中提交的医院记录显示，雇员的配偶报告说在1月9日下午12点10分大便, 1990, 还有那晚9点20分的正常航班. 该雇员的配偶于1990年1月10日离职.
雇主拒绝为入院最后一天提供保险，理由是所审查的医疗记录不支持医疗必要性的结论.
争端
从1月8日起，雇主是否需要支付雇员配偶住院最后一天的住院费用, 1990年至1月10日, 1990?
双方立场
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雇员的职位:雇主必须支付有关的住院费用，因为雇员配偶的医生认为她有必要住院到1月10日, 1990.
雇主的立场:雇主不需要支付住院费用，因为雇员配偶住院的最后一天不是医疗上必要的. 详细说明她病情的医疗记录不支持医疗必要性的结论.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划(1)(a)规定:(1)住院病人福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
医院提供的医疗必要服务包括:
手术室、康复室和其他治疗室实验室检查和x光检查
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诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，仅限于a
30天供应)放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《官方网站》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并指出，本案患者接受了比常规痔疮切除术更广泛的直肠手术. 顾问已经建议过了, 因为手术的范围太大, 1月9日起住院, 1990年至1月10日, 从医学上讲，在1990年额外观察一天是合理的，也是照顾雇员配偶所必需的. 因此, 受托人的结论是，雇主必须在雇员配偶住院的最后一天提供福利.
受托人的意见
雇主必须从1月8日起为雇员配偶住院的最后一天提供福利, 1990年至1月10日, 1990.