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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-335 - 1991年8月21日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员提供住院福利的争议的事实和情况.
背景事实
该员工于3月1日至3月4日住院, 1990年稳定和治疗严重的哮喘病情，门诊治疗无效. 雇主拒绝支付最后一天的住宿费和伙食费，理由是最后一天的住院没有医疗上的必要. 雇员的医生提交了一封日期为5月15日的信, 1990年寄给雇主的保险公司，说明雇员住院到3月4日, 1990, 等她病情稳定到可以回家的时候. 然而，该雇员于1990年6月27日被通知继续拒绝领取福利. 1990年7月13日，雇员向医院支付了住宿费. 雇员代表辩称，该费用属于承保福利，雇主应赔偿雇员.
雇主拒绝向雇员偿还费用的理由是，费用的医疗必要性尚未确定，雇员没有遵循雇主关于因非医疗必要而被拒绝的费用的既定程序. 雇主已提交了日期为4月27日的通知副本, 1989年和6月11日, 1990, 都贴在雇员的地雷上了吗. 这两份通知都表明，当员工收到福利解释(EOB)表格，说明由于费用过高或非医疗必要而不支付费用时, 员工必须将EOB带到矿山办公室, 填写成本控制表格，并将表格提交给保险公司，要求其协助解决与供应商的问题. 通知还指出，在承运人与提供商谈判期间，雇员不应支付任何部分费用. 雇主声明
受托人解决争议意见. 88-335页
员工支付的房费和伙食费使其无法就解决方案进行谈判或为员工辩护，使其免受提供商的任何法律诉讼.
争端
雇员在3月1日至3月4日住院的最后一天，雇主是否需要偿还雇员的食宿费, 1990?
双方立场
雇员的职位:雇主必须偿还雇员的住宿费和食宿费，因为雇员住院的最后一天是医疗必要的，属于承保福利.
雇主的立场:雇主不需要偿还雇员的食宿费，因为该费用的医疗必要性尚未确定，而且雇员未能遵守雇主制定的管理雇主福利计划中保持无害条款的程序. 由于雇员支付了费用，雇主无法采取措施与供应商解决该问题，也无法在供应商发起的任何法律诉讼中为雇员辩护.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
受托人解决争议意见. 88-335页
第三条. A. 雇主福利计划(1)(a)规定:(1)住院病人福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 福利将提供半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有医疗必要服务，如下所列.
医院提供的医疗必要服务包括:
手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务药物和药物
(包括带回家的药物，有效期为30天
放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液
第三条. A. (10)(b)及(g) 3. 雇主福利计划的相关部分规定:(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 此类规章制度对所有与本计划下要求福利的受益人打交道的人员具有约束力…….
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
受托人解决争议意见. 88-335页
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《官方网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(1)(a)款规定，当受益人作为住院病人被医生收治到医院接受治疗时, 将为半私人房间住宿和为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务提供补贴.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一档案，并指出，所提供的医疗文件表明，截至3月2日，患者病情已稳定下来, 本可以在3月3日安全出院, 1990年作为门诊病人跟进. 顾问的意见是，雇员入院的最后一天在医学上没有必要.
相应的, 受托人得出结论，根据雇主福利计划的条款，雇主拒绝支付雇员入院最后一天的食宿费是合理的.
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心》规定，计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必要服务费用的提供者进行谈判，或保护受益人免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与该等费用有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款. 此外，根据第三条. A. (10)(b), 雇主有权颁布管理本计划所需的规章制度. 如果合理和有效地传达给员工, 雇主的规则, 包括所有必要的保持无害程序, 对受益人有约束力吗.
受托人解决争议意见. 第5页
在这种情况下, 雇主制定了一些程序，并向雇员通报了处理因医疗保健提供者的收费过高或医疗上不必要而被拒绝收取的情况的程序. 该程序张贴在员工的矿区，并明确指出员工不应支付被拒绝的费用的任何部分. 虽然该员工自8月9日起因残疾原因离开工作岗位, 1989, 雇主的程序于4月27日首次发布时，她正在工作, 1989. 因此, 可以合理地得出结论，在雇员于7月13日支付有争议的费用之前，雇主已通知雇员保持无害程序, 1990. 这些程序是必要的，以确保, 当提供者试图收取过多或医疗上不必要的费用时, 账单/付款关系仍然在供应商和雇主之间，并且雇员尽可能地从该关系中移除. 雇主的程序是合理的，以防止成本的转移(在这种情况下), 通过允许雇主代表雇员进行干预，解决与医疗保健提供者在付款金额方面的任何分歧，并使雇员免受医疗保健提供者试图收取过多或医疗上不必要的费用的伤害，从而向雇员支付不必要的费用, 符合本计划的保持无害规定.
与雇主明确传达的保持无害程序相反, 在这种情况下，雇员支付的费用被确定为医学上不必要的. 雇员的行为有效地阻止了雇主履行其责任，使雇员免受提供商收取医疗上不必要的服务费用的影响. 因此, 雇主不需要向雇员支付福利，作为雇员向提供商直接付款的报销.
受托人的意见
雇主不需要向雇员报销有关的食宿费，因为雇员住院的最后一天不是医学上必要的，而且雇员没有遵守雇主规定的无害程序.