受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-208
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-208 - 1990年2月28日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了根据雇主福利计划条款提供私人房间福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶自4月27日起住院, 1988年至6月8日, 1988年和6月20日, 1988年至7月13日, 1988, 她的死亡日期, 用于直肠癌的治疗. 雇员配偶的医生在3月29日的信中说, 1989, 雇员的配偶在两次入院期间都需要一个私人房间. 他说她当时正在接受硬膜外吗啡注射, 有肠梗阻和骨髓抑制(骨髓产生血细胞和血小板减少)的证据, 需要抗生素和化疗.

雇主拒绝在两次入住期间支付私人房间的额外费用, 指出没有医学证据证明雇员配偶的病情需要她为自己或他人的健康隔离, 而且没有迹象表明半私人房间是不可用的. 雇主按半私人费率支付了房费.

争端

雇员配偶从4月27日起住院期间，雇主是否须为其提供私人病房福利, 1988年至6月8日, 1988年和6月20日, 1988年至7月13日, 1988?

双方立场

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雇员的立场:雇主必须支付私人房间的全部费用，因为雇员配偶的医生已经表示，私人房间是医疗上必要的.

雇主立场:由于雇员配偶的身体状况不符合第三条规定的包间要求，雇主不需要支付包间的全部费用. A. (1)(c)雇主福利计划.

相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:

文章III-Benefits

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条. A. 雇主福利计划(1)(c)规定:(1)住院病人福利

(c)私人房间

被关在单独的房间里, 医院将为半私人房间住宿的最常见费用提供补贴，受益人应负责超出该费用的任何部分，但在以下情况下支付私人房间费用:(i)受益人因自身健康或他人健康需要隔离, 或(ii)医院有半私人或较便宜的住宿，但已被占用，且受益人的病情需要立即住院治疗. 半私人房间价格, 非私人房费, 是否在半私人房间首次可用且受益人的条件允许转移到这些房间之后支付.

第三条. A. (11)(a) 10. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项

(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

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10. 私人房间禁闭的费用，但平面图中特别说明的除外.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 第三条. A. (1)《官方网站》(c)规定，当受益人的病情需要为其自身或他人的健康隔离时，可提供私人病房福利, 或受益人需要立即住院，而所有半私人或较便宜的住宿都已住满.

尽管雇员配偶的医生已经声明雇员配偶需要一个私人房间, 没有提供雇员配偶需要私人房间的具体医疗理由. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了此案, 包括雇员配偶的医生的信件. 咨询人说，没有足够的医疗文件证明雇员的配偶为了自己或他人的健康需要隔离在私人房间, 也不知道在这两次住院治疗中有哪一次是需要私人病房的. 因为雇员配偶的私人病房的医疗必要性尚未确定, 雇主不需要支付雇员配偶从4月27日起住院期间发生的私人房间费用, 1988年至6月8日, 1988年和6月20日, 1988年至7月31日, 1988.

受托人的意见

雇主不需要支付雇员配偶从4月27日起住院期间发生的私人房间费用, 1988年至6月8日, 1988年和6月20日, 1988年至7月31日, 1988.