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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-660——1988年9月27日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为住院的化学依赖治疗提供健康福利，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员受抚养的女儿自4月14日起因化学药物依赖住院治疗, 1987年至5月14日, 1987. 雇员说，在他女儿被收容之前, 医院的保险和计费经理打电话给雇主的保险公司，核实他女儿住院的保险范围. 雇员声称，承运商的代表告知，将为住院病人提供7天的保险.

随后，雇主因该设施不是经认证的医院而拒绝支付住院津贴.

雇员询问雇主是否负责为其女儿的住院化学依赖治疗的前7天提供福利.

争端

雇主是否负责为雇员受养人的住院化学依赖治疗的头7天提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主负责为雇员的受抚养人的住院化学依赖治疗的前7天提供福利，因为这是一种保险

受托人解决争议意见. 第2页

雇主福利计划下的福利，并且雇主的保险公司在入职前已表明将承保.

雇主的立场:雇主不负责为雇员受抚养人的住院化学依赖治疗提供福利，因为该设施不是经认证的医院.

相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划的(1)(a)、(f)和(i)相关部分说明:

(1)住院津贴(a)半私人病房

当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.

.. .

(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.

(我)一般

经认可的医院是指经医院认证联合委员会批准或经1950年美国煤矿工人联合福利计划和信托皇冠搏彩中心网站受托人批准的主要为若干类内科和外科病例提供住院治疗的医院.

受托人解决争议意见. 第3页

讨论

第三条. A. 雇主福利计划(1)(f)为每位住院病人提供治疗酗酒的紧急戒毒医院护理或药物滥用的紧急治疗，最长可达7个日历日. 第三条. A. (1) (a)和(i)规定，在整个计划中使用的"医院"一词是指经医院鉴定联合委员会(JCAH)批准的医院，或经1950年美国煤矿工人联合福利计划和信托皇冠搏彩中心网站受托人批准的医院.

尽管雇员声称, 在他女儿入院之前, 医院工作人员被告知，将在他女儿住院的头7天支付津贴, 没有迹象表明雇员或提供商在第III条的承保范围要求方面被误导. A. (1)(f)计划. 提交的信息表明，承运人代表与医院工作人员讨论了雇主福利计划下的保险范围, 而不是具体案例是否符合该覆盖的标准.

雇主拒绝支付雇员女儿的住院费用, 指出，该医院未经联合行政协调会批准为主要为若干类别的内科和外科病例提供住院治疗的医院. 虽然该设施没有被认可为综合医院, 它是JCAH认可的专科医院, 并获得了俄亥俄州卫生部的许可, 用于治疗依赖化学物质的个体.

受托人的意见

雇主负责为雇员的受扶养人住院化学依赖治疗的头7天提供必要的医疗福利.