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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-413——1987年12月2日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款向医生提供门诊就诊和免疫接种的共同支付健康福利.
背景事实
雇员及其家属因家庭医生在1980年至1986年的六年间提供的服务而产生了未偿余额. 1986年4月，医生起诉雇员，要求收回欠款. 尽管雇员坚持医生的律师告知他的律师雇主同意支付未付的费用, 这些费用尚未支付.
雇主说，1986年5月，雇员要求对他的医生试图收取的费用不予追究. 雇主通过与其索赔管理人员和雇员医生办公室的联系声明, 它确定已按照雇主福利计划的规定提出并偿还了所有承保服务的索偿要求. 雇主提交的文件表明未付费用为585美元.100美元的医生自付费用和165美元.不包括在保险范围内的服务. 后一项收费代表免疫接种(白喉), 破伤风, 小儿麻痹症, 麻疹, 腮腺炎及风疹)于1983年提供给雇员14岁的女儿. 雇主指出，没有证明雇员女儿接种疫苗的医疗必要性, 因此, 雇主福利计划不包括免疫接种. 雇主联系了雇员并解释了这一点, 因为未支付的余额是由于他未能及时支付共同付款和未支付的费用, 他不可能毫发无损. 除了, 有关的某些服务是在雇主福利计划中没有“保持无害”条款之前提供的.
争端
雇主是否有责任支付雇员未付的医疗服务费用?
双方立场
雇员职位:雇主负责支付未付的医疗服务费用.
雇主的立场:雇主不负责支付代表共同支付的费用，因为这些费用是雇员的责任. 雇主也不负责支付免疫接种费用, 因为他们不在雇主福利计划范围内.
相关的规定
第三条. A. (3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏, 注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋及其他医学上必要的筛查和诊断程序.
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 好处 Plan)的第(8)部分规定:
(8) 自付额
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责.
就本第(8)段而言, 工作组应被视为第二条A和C第(3)款所述的受益人及其合格的受扶养人. 非工作小组应被视为第二条B中所述的受益人, C(1), C(2)和E及其合资格的家属.
承保健康福利的共同支付额确定如下:
好处 是否值得
(a)作为门诊的医生服务 工作组:7美元.每次50元
病人如章节所述 每12元最高可达150元
A(2)和医生访问在con- 每月每户(*).
与所提出的利益有关
第A(3)条第(c)段，但 非工作小组-每次5美元
只适用于产前和产后检查 每12元的上限为100元
如果医生单独收费 每月每户(*).
对于这样的访问，除了
送货费用及段落
(g)至(m)，前(n)段
住院手术除外，段
(o)及第A(7)条(f)段.
(b)处方药和保险 每份处方5美元，或者再补一次
如第A(4)条所述 每12个月最多50元
然后把毒品带回家 (*)每个家庭. 注:用于pur-
中规定的死刑监禁 共同支付条款的构成，
部分(A) (1) (A). 处方或补药应是
每隔30天(或30天)
供给量.
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12个月期间从下列日期开始:3月27日, 1984; March 27, 1985; March 27, 1986; and March 27, 1987.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 好处 Plan)第(8)条规定，门诊医生服务须支付由雇员负责的共付费用. 因此, 雇员负责支付未付的费用，这些费用代表共同支付, 每年最高150美元.根据第三条. A. (8)本计划的条款.
第三条. A. (3)(o) 2. 《皇冠搏彩中心》规定，在医疗上有必要时提供免疫接种福利. 在进行免疫接种时，病人大约14岁. 在那个年龄，通常不接受儿童免疫接种. 提交的指控没有说明接种疫苗的原因. 因为没有确定雇员的女儿进行免疫接种的医疗必要性, 雇主不负责与免疫接种有关的费用.
受托人的意见
雇员负责支付根据第三条规定的共同支付费用. A. (8)雇主福利计划. 雇主不负责支付雇员女儿的免疫接种费用.