受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-404
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为住院病人提供牙科和口腔外科手术的健康福利.

背景事实

雇员的医生对雇员的右颚疼痛进行了评估, 诊断为广泛性牙周病，转介给口腔外科医生治疗. 口腔外科医生, 谁确定雇员有四颗阻生牙和二十七颗不可修复的脓肿牙, 进行全口拔除脓肿牙齿, 手术切除四颗阻生牙并改变颌骨骨腔的形状(四象限牙槽成形术). 由于程序的范围, 失血的可能性以及员工的严重焦虑和低痛阈, 手术是在住院病人全身麻醉下进行的.

雇主拒绝支付与该程序有关的住院费用.

争端

雇主是否负责支付雇员因全口拔牙而入院的住院费?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员因获得计划管理者口头批准而入院进行全口拔牙所产生的住院费.

员工
雇主
84-404——1987年7月17日

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雇员的职位:雇主不负责支付雇员因全口拔牙而入院的住院费用，因为所进行的手术不属于本计划所涵盖的口腔外科手术, 雇员没有预先存在的需要在住院的基础上进行手术的疾病，而且雇员没有得到事先批准.

有关规定. 雇主福利计划第(I)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.

第三条A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.

Q&第81-82条规定:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候

并与口腔整形问题有关口腔活检

因事故直接导致需要牙科服务

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主题:与非保险福利规定相关的住院医院和医生保险

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，A (I) (g)款

受益人患有一种疾病，其治疗不属于承保的福利(例如.g.、牙科治疗或口腔手术). 只有先前存在的疾病(如心脏病)才需要住院治疗。, 这种治疗是有保障的.

1. 住院费用是否有补贴?
2. 是否提供与先前疾病护理相关的医生费用的福利?
3. 对于不包括在内的服务，i.e.例如，牙科治疗，是为与之相关的费用提供的福利?

答:

1. 如果事先获得计划管理人的批准，可以.
2. 是的. 福利只提供与先前条件相关的费用, 哪些是保险福利.
3. No. (牙科服务不在保险范围内.)

Q&81-16州:

主题:牙科住院和专业服务

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (1) (A)、A (3) (d)、(e)和A(11) 19条

问题:

1. 口腔手术包括在内吗?
2. 牙科服务是否包括在保险范围内?
3. 与非保险牙科手术有关的半私人住宿费是否包括在本计划内?

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4.

5. 答:

1.

是否为医疗上必要的服务提供福利(列于第三条), 第A(1)节, (2)及(3)与不受保障的牙科手术住院有关?

是否为医生服务提供福利(列于第三条), 第A(3)条)与因未承保的牙科手术住院有关?

是的, 如果这类手术事先得到计划管理人的批准并在医院进行，并且在医学上需要住院治疗, 提供口腔手术治疗的福利

颌骨肿瘤
颌骨骨折，包括复位和复位
面部骨头有0处骨折
O系带切除术，当与强直性咬合有关时
O颞下颌关节功能障碍，仅在医学上必要时和

与口腔整形问题有关的. 口腔病变的活检

No.

No, 除非, 1)因先前存在的疾病而住院治疗是医学上必要的, 2)事先获得计划管理人的授权.

不可以，除非是治疗本来可以提供福利的疾病.

讨论

2. 3. & 4.

5.

根据第三条A款. (1)(g)雇主福利计划, 如果受益人因先前的健康状况需要住院治疗，并事先得到计划管理人的批准，则为受益人住院接受牙科手术所产生的住院费提供补贴. 口腔外科医生说，该雇员入院是因为要进行的手术范围太大, 失血的可能性以及员工的严重焦虑和低痛阈. 没有证据表明该雇员先前患有需要在医院进行拔牙的疾病.

雇员说，在手术之前，他通知计划管理人，由于住院拔牙，他将缺勤一周. 计划管理人指示雇员从他的医生那里获得一份证明，提供缺席的正当理由.

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雇员声称，这些指示相当于口头批准住院治疗，因此满足了该计划的事先批准要求. 然而, 雇员和计划管理人之间的讨论是关于计划缺席牙科检查，而不是计划住院. 讨论并没有, 因此, 构成事先批准住院医疗保险.

第三条A. 雇主福利计划(1)(g)款还规定了第三条A款所列口腔外科手术的医疗必要住院治疗. (3)(e). 对员工进行的全口拔牙不属于上述口腔外科手术.

由于雇员先前没有需要住院进行牙科手术的疾病，而且没有事先征求住院批准, 导致住院的手术不属于第三条A款所列的口腔外科手术. (3)(e), 受益人入院进行全口拔牙时产生的住院费不在雇主福利计划的承保范围内.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员因全口拔牙而入院的住院费.