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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人: 雇主
ROD病例号:81-229,1983年7月25日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员是否有资格获得雇主医疗福利的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员的受抚养母亲于二月十二日入住一间中间护理机构, 1981, 她一直待到12月8日, 1981, 除了1981年8月期间短暂住院. 该设施没有获得联邦医疗保险计划的许可.

病人的诊断是慢性脑综合症, 心血管事故, 动脉硬化性心脏病和心律失常. 此外，她还有一个起搏器. 在设施里, 病人需要的照顾包括帮助进食, 洗澡, 沙拉酱, 把, 转移, 口服药物的使用, 维持Foley导尿管正常功能的常规服务和失禁患者所需的常规护理.

病人的主治医生说病人完全失去了方向感, 不能照顾自己, 和失禁, 在她的余生中，她的需求将需要专业人士的持续关注. 她的主治医生没有提交任何声明.

问题或争议

雇主是否负责支付8,750元.由二月十二日起，病人在中间护理机构接受的服务收费为89元, 1981年至12月8日, 1981?

各方立场

员工职位:根据该计划，他应获得8,750美元的报销.他付了食宿费用.

雇主职位:病人接受的护理是监护护理, 这个机构是一个中级护理机构, 没有专业的护理机构. 因此，该计划不包括这些服务.

相关的规定

第三条A款.(5)(a)及(b)款规定:

(5) 熟练护理和延长护理单位

(a) 专业护理机构

经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:

1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;

2. 食宿;

3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;

4. 医务社会服务;

5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;

6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and

7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.

本计划不支付下列护理机构的服务费用:

1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;

2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.

除外责任:

电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.

(b) 延长护理病房

津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 当医疗需要时, 福利可以提供较长时间, 须经计划管理人批准.

本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, 在医疗保险病人的情况下, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.

除外责任:

1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;

2. 监护.

讨论

根据第三条. A. (5)雇主的计划, 只有在有执照的专业护理机构(经联邦医疗保险批准)提供的护理才能获得福利。, 病人需要的护理水平是熟练的. 特别不包括看管福利, 中间护理也不提供任何福利.

病人所在的设施是一个中间护理设施, 没有专业的护理机构, 而且不被联邦医疗保险批准. 在此基础上, 病人不符合雇主福利计划下的熟练护理福利.

作为拒绝提供福利的另一个依据, 雇主声明病人不需要熟练的护理. 受托人没有解决这个问题. 即使假设病人需要熟练的护理, 她仍然没有资格获得雇主福利计划下的这些福利, 因为她所在的机构不是医疗保险批准的专业护理机构.

受托人的意见

受托人认为，雇主不需要为雇员的受抚养母亲在中间护理机构坐月子期间所接受的服务付费.