受托人的意见
______________________________________________________________________________

在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 16-0001 - 2017年9月27日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. McKown,
约瑟夫·R. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实
申诉人于2015年9月被内分泌科医生诊断为促性腺功能减退症. 申诉人的症状包括性欲减退和睡眠异常. 2015年10月，医生给申诉人开了绒毛膜促性腺激素来治疗这种疾病. 该药也可用于治疗不孕症. 该处方作为保险福利由投诉人的雇主支付至2016年1月. 被投诉人于2015年12月收购了雇佣投诉人的公司，2016年1月，新公司的第三方管理人开始处理索赔. 申诉人于2016年2月收到拒绝该药物的通知，声称该药物不包括在不孕不育药物范围内. 然而, 被投诉人承认其错误地继续向投诉人报销处方直至2016年8月. 被告坚持拒绝给予药物治疗.
争端
绒毛膜促性腺激素是否是被申请人需要支付的承保福利, 当它是用来治疗疾病而不是治疗不孕症时?

双方立场
投诉人的立场:药物是治疗疾病所必需的，属于雇主福利计划的承保福利.

被申请人的立场:被申请人不需要为处方药提供福利，因为它不是为了治疗疾病或伤害, 更确切地说，这种药物是用于治疗不孕症的，并不是一个特别的覆盖项目.

相关的规定
第三条A.《皇冠搏彩中心》第(4)(a)和(b)(3)条的相关部分规定:
第三条福利待遇

A. 健康的好处

(4)处方药

(a) 提供的福利

胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行第3(e)条所述的口腔外科服务后进行治疗。.

* * *

(b)排除的福利
根据第(4)(a)款，不得就下列事项提供福利:

* * *
4. 上述(a)项中未特别规定的任何药物.

讨论

第三条.雇主福利计划A(4)(A)规定了由持牌药剂师配发的、由医生开具的用于治疗或控制疾病或非职业事故的处方药的福利. 争论的焦点是这种药物是否用于治疗不孕症, 哪些不属于保险范围, 或者用来治疗疾病, 哪些是保险福利. 皇冠搏彩中心网站医务主任审查了有关此事的文件，并指出，在对25岁的申诉人进行不孕症评估时，他被诊断患有促性腺功能减退症. 医疗检查的结果以及申诉人性欲下降和睡眠异常的临床病史是内分泌科医生诊断其疾病的依据. 因此，这是一种与不孕症分开的医学状况.

因为申诉人正积极地想要孩子, 使用绒毛膜促性腺激素代替睾酮治疗, 因为它不太可能干扰精子的产生. 如上所述, 申诉人一直在使用绒毛膜促性腺激素，记录显示他的过度疲劳和睾丸激素水平有所改善. 皇冠搏彩中心网站医务主任的结论是，使用绒毛膜促性腺激素在医学上是必要的，以治疗申诉人经诊断的促性腺功能低下的医学疾病. 医疗记录进一步表明，治疗方案将继续使用绒毛膜促性腺激素，直到不孕症不再是问题，然后改用睾酮，长期治疗申诉人的促性腺功能低下症. 处方药物也有利于申诉人的不孕症, 不像替代疗法睾酮, 哪一个会加重病情, 是否有理由否认对促性腺功能减退症的医学覆盖治疗. 因此, 用于治疗该疾病的处方药是雇主福利计划所涵盖的福利.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(4)(A)项, 被投诉人必须支付投诉人的绒毛膜促性腺激素费用.