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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-017 - 2004年9月15日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人受雇于被投诉人(签署人雇主). 根据申诉人的说法, 答辩人未能按照2002年《皇冠搏彩中心》(《皇冠搏彩中心网站》)和《官方网站》的规定提供健康福利. 具体地说, 申诉人说，他们每人本应得到1美元的一次性保健付款,从1月1日起，将有1000人, 2004, 以缴付2004年雇主福利计划下的扣除额. 截至2004年5月, 被投诉人没有按照2002年《皇冠搏彩中心网站》的要求向申诉人一次性支付医疗费用.

投诉人提交了一份由被投诉人和美国煤矿工人联合会(“UMWA”)签署的谅解备忘录副本。, 12月18日, 2002, which states that “ The Union agrees that [the 雇主’s name] will have the first six months of the year 2003 to make payments that relates [sic] to the following: 1) Clothing Allowances; 2) $600.2002年的奖金是00美元，还有1000美元.2003年的医疗保险.“因此, 谅解备忘录允许被投诉人向投诉人支付1美元,不迟于6月30日支付2003年医疗保险(一次性医疗保健支付)的000 000美元, 2003.

投诉人声明，根据雇主福利计划的条款, 直到他达到750美元的免赔额，他的保险才开始,000美元的付款应该用来支付免赔额. 申诉人还说，由于申诉人迟交2004年的一次性医疗保健费, 他没有领取雇主福利计划所规定的福利.

争端

被投诉人实施其医疗保险计划是否违反了2002年工资协议和雇主福利计划?

双方立场

申诉人的立场:被投诉人执行其医疗保险计划违反了2002年《皇冠搏彩中心》和《官方网站》.

被投诉人的立场:被投诉人没有对皇冠搏彩中心网站工作人员就其在该争议中的立场提出的多次请求作出回应.

相关的规定

第二十条(健康和退休福利的一般说明)(10)c. 《皇冠搏彩中心网站》的有关部分规定:

(10)保健:

c. 医疗费用/免赔额

在本协议有效期内，每年1月1日，每位符合条件的参与者将获得1美元的一次性医疗保健付款,000. 就本条而言, “合格参与者”是指在职员工, 被解雇的员工, 和残疾雇员在获得医疗保险福利之前, 是根据本条维持的雇主计划的参与者…….

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篇文章中,我. 2002年雇主福利计划第(1)、(2)及(4)条规定:

第一条定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(雇主名称).

(2) “工资协议”指2002年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

第二条A款. 雇主福利计划第(1)及(4)条规定:

第二条资格

根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:

A. 积极的员工

(1) is actively at work  for the 雇主 on the effective Date of the Wage Agreement; or
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(5) 新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.

第三条. A. (8)在有关部分规定:

第三条待遇

(8) 共同支付和免赔额

1月1日生效, 2002, 本计划提供的福利应受下文规定的共付额和免赔额的约束，该等共付额和免赔额应由受益人负责.

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承保健康福利的免赔额是指受益人在本计划支付任何金额之前必须在一个日历年内支付的承保福利的第一部分. 任何受保家庭成员发生的所有受保医疗费用的第一个750美元将被计入满足免赔额. 视力保健和处方药费用不属于免赔范围. 任何适用于承保福利的免赔额必须在自付额申请之前满足. 在任何情况下，适用于一个家庭的一个日历年的免赔额不得超过该家庭当年由雇主或根据第20条(一般说明)(10)c款从《皇冠搏彩中心》支付的医疗保健付款总额的75%. 2002年NBCWA. 免赔额确定如下:

好处 可扣除的

医生，医院或 $750.每户00元
其他非药剂服务

以下款项将被要求作为额外的免赔额, 不论当年的原免赔额是否已达到，均适用:

任何指定的服务 $300.00，不适用
无需获取 到每年自付最高限额
precertification
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讨论

2002年工资协议第XX (c)(3)(i)条要求每个签署雇主建立并维持雇主福利计划，为其雇员提供健康和其他非养老金福利. 协议还规定，在协议有效期内，雇主根据该计划提供的福利应按该计划规定的水平得到保证.

第二条A款. 雇主福利计划(1)和(5)为为签署雇主从事分类工作的在职雇员提供健康福利. The Complainants are active 员工; therefore, 他们有资格享受第二条A款规定的健康福利. 雇主福利计划的第(1)和(5)项.

根据第三条A款. (8), "承保健康福利的免赔额是指受益人必须在本计划支付任何金额之前的一个日历年内支付承保福利的第一部分. 任何受保家庭成员发生的所有受保医疗费用的第一个750美元将被计入满足免赔额.”

第二十条(10)款c. 《皇冠搏彩中心网站》规定:“在本协议有效期内，每年的1月1日 . . . 每位符合条件的参与者将获得1,000美元的一次性医疗保健付款.它进一步指出，“为了本条的目的。, “合格参与者”是指积极的员工, 被解雇的员工, 和残疾雇员在获得医疗保险福利之前, 谁是根据本条维持的雇主计划的参与者. . . . 根据雇主计划，医疗保健付款不得支付给当时无权享受雇主提供的福利的任何个人.”

The Complainants are active 员工 entitled to 雇主-provided benefits and are not eligible for 医疗保险 benefits; therefore, 自1月1日起，他们有权获得一次性医疗保健付款, 2004. 所提交的谅解备忘录涉及2003年一次性支付保健费用的问题，这使答辩人能够在2003年的头六个月支付这种费用. 没有提交涉及2004年付款的谅解备忘录. 因此, 答辩人须于一月一日起向投诉人支付一笔款项, 2004.

受托人的意见

答辩人执行其医疗保险计划的情况不符合2002年《皇冠搏彩中心网站》和《官方网站》的明确规定. 答辩人被要求从1月1日起一次性向申诉人支付医疗费用, 2004, 根据第20 (10)c条. 《皇冠搏彩中心网站》.